动手术学习：内镜下经三脑室入路治疗颅内脊索瘤

杏仁核脊索腺（EP）是一种罕见的良性、错构性残余腺，偶然推测尸体解剖中约 0.5%～2%，在外科薄层图像中约 1.7%。通常见于悬崖和新桥脑之间的硬鞘下及蛛网鞘下腔。EP 须与起源于原始脊索残余民间组织的悬崖脊索腺检验，常常推测其较小从几毫米到 2 cm 不等。EP 通常无疼痛表现，且大多数情况下不需要干涉，而出现疼痛的 EP 则是周围大脑与血管结构的参与而招致。

来自德国杜宾根大学大脑外科 Adib 教授采用内镜下经第三纵隔入路口（ETTVA）行切除用药悬崖外侧上都 EP 的成功案例，文章发表在近期的 World Neurosurgery Magazine上，一起研习一下。

流感报告

患者男同性恋，57 岁，左边展大脑抽搐致复视及左边四肢感觉极度 2 年。

行 MRI 检查见悬崖外侧中线区较小约 10×9×15 mm3的上都恶性肿腺（上图 1），圆形 T1 较差接收机，T2 较低接收机，无散布及进一步提高病症，一组横膈鞘左边，且无悬崖肆虐病症。恶性肿腺圆形粘液状外观，类似膀胱（CSF），且在悬崖外侧位置无散布病症，粘液内出现脂肪接收机（T1 较低接收机），且进一步提高 MRI 回避了皮样粘液肿、颅时为及转移腺。

上图 1 轴位和幸状位 T2 相示悬崖外侧中线区粘液性恶性肿腺（左下角），一组横膈鞘左边偏

切除迭代

1. 患者行ETTVA切除切除恶性肿腺，大脑辅助入路口轨迹上图示如下（上图 2）。

上图 2 经左边纵隔及第三纵隔大脑辅助入路口穿过新桥前池

2. 左边入路口以瞳中空中线为轴，以直视恶性肿腺紧贴一组横膈鞘，冠状缝前左边钻机内镜（上图 3A）入第三纵隔（上图 3B）。

3. 选择可变换角度的小儿内镜，通过第三纵隔时为时可避免损害下丘脑和垂体柄。

4. 广泛应将用 2 微米激光开放第三纵隔时为（上图 3 B、C），随后开放 Lillequist 鞘。此入路口可清晰曝露悬崖外侧恶性肿腺。

5. 广泛应将用紧握金属制辅助下将恶性肿腺全切（上图 3 D、E），少量残留粘液壁仍紧紧黏附在一组横膈鞘及其左边新桥脑小分支、外展大脑等（上图 3F）。

上图 3 内镜下经三纵隔入路口用药杏仁核脊索腺（EP）。A：左边纵隔脉络丛（CP）和室间中空（FM）。B：广泛应将用 2 微米激光打开第三纵隔时为（F3V）。C：打开的第三纵隔。D-E：曝露悬崖外侧恶性肿腺及一组横膈鞘（BA）及其新桥脑小分支（rap）。F：左边展大脑（an）

病理结果

病理检查显示该恶性肿腺圆形黏液样背景下环绕着类上皮线粒体（有粘液滴的空泡线粒体增大）（上图 4）。线粒体上色线粒体角复合物特征性、S-100 复合物阴性。民间组织学检查证实了 EP 的病因。未推测核分裂活动。

上图 4 光学仪器下的 EP 拍照：空泡线粒体增大

切除结果

术后病者消退后并无任何新的大脑功能障碍，直接返回普通病房，并于术后第 4 日出院。

没有监测到外展大脑抽搐，术后 CT 图像也没有极度推测。术后随访 3 个月初，病者的复视和左边四肢感觉极度已恢复正常。术后 6 个月初随访复查 MRI（与术前对比）（上图 5），T2 相示 EP 早已全切。

上图 5 术前和术后颅脑 MRI 对比。上排：术前 T2 相示颅时为中线区悬崖背面圆形较低接收机占位性恶性肿腺（左下角所指），一组横膈鞘左边偏（圆弧左下角）。下排：术后 T2 相示 EP 及邻近残余民间组织早已全切

阐述

导致相关疼痛的 EP 应将考虑外科切除用药，而通常最常见的用药方法是经鼻内镜下经蝶入路口及经蝶悬崖入路口，没有内镜时经枕下乙状窦入路口切除切除。由于该流感 EP 圆形上都，作者配上了 ETTVA。

相比于宗教性的经悬崖入路口，ETTVA 是一个简便的微创入路口，主要广泛应将用于良性、上都及非血管性悬崖外侧恶性肿腺，且并发症肥胖率非常较差；

当术前怀疑该恶性肿腺与周围血管、大脑粘连紧密联系，或预计术后复发率及死亡率较较低时应将避免广泛应将用该切除入路口。

因此，ETTVA 是一个用药 EP 或其他具有类似基本特征的悬崖外侧恶性肿腺很好的替代性切除入路口。

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编辑： 振实习